Установки с простым одинарным стандартом свойственны только одному субъекту фармацевтического рынка – больным. Для всех остальных свойственно амбивалентное поведение с опорой на двойной либо множественный стандарт. Понимание этого факта всеми участниками порождает определённый уровень недоверия к действиям. Поэтому сфера здравоохранения подчёркнуто демонстрирует соблюдение этических принципов, милосердия, особую гуманистичность стандартов и т.д.
В деятельности медицинских работников в качестве основополагающих выступают четыре основных этических принципа:
- уважение независимости;
- не причинение вреда;
- милосердие;
- законность.
Для убеждения общественности и пациентов в безоговорочном следовании им используется зачастую явная демонстрация.
Движущий фактор поведения больного – желание восстановить здоровье. Какой при этом будет использован способ – не имеет значения. Выбор может возникнуть только на стадии обсуждения полной стоимости лечения. В сфере интересов больного три простых составляющих:
- быстрое наступление выздоровления;
- нетравматичные методы лечения;
- минимальная стоимость терапии.
Это укладывается в простую односложную схему формирования мотивации с использованием простых установок. Чего нельзя сказать в отношении остальных субъектов фармацевтического рынка.
Формально целью поведения врача является максимально эффективное оказание помощи больному, обусловленное альтруистическим инстинктом и необходимостью соблюдать профессиональную этику. Однако во время выполнения необходимых больному манипуляций он следует логике командной деятельности для получения собственного приспособительного результата. Ему необходимо приобрести продукты питания, предметы обихода, одежду и пр. для обеспечения жизнедеятельности. Ему необходимо позаботиться и о своём социальном статусе. С точки зрения системы оказания медицинской помощи – это вторичные потребности, но для медицинских работников они имеют зачастую первостепенное значение.
Формально все потребности врача, не связанные с удовлетворением потребности больного, находят удовлетворение в системе оплаты труда. На деле это утверждение будет справедливо при выполнении двух условий:
- больной гарантированно прибегнет к услугам данного специалиста;
- врачу выгоден тот больной, которому потребуется больший объём медицинской помощи, особенно если речь идёт о её дорогостоящих видах.
Для больного же, напротив, не имеет значения, какой врач и с помощью какой технологии вернул ему здоровье. Это разводит пациента и доктора по разным сторонам. Более того, врач не заинтересован в появлении дешёвых эффективных терапевтических технологий, особенно если они лежат за границами его профессиональной компетенции. Рассмотрим ситуацию с гипотетическим заболеванием позвоночника, для которого до недавнего времени существовал единственный метод – хирургическое вмешательство с последующими реабилитационными процедурами. Появление эффективной методике на основе лечебной физкультуры приведёт к повальному оттоку больных к специалистам, практикующим ЛФК. При значительной распространённости данного заболевания без работы останется большой сегмент медицинского персонала – хирурги, операционные сёстры, специалисты реабилитационных центров и т.д.
В такой ситуации интересы врача неизбежно будут конфликтовать с позицией альтруизма и этики, что приведёт к формированию контрустановочного поведения: хирурги станут доказывать эффективность оперативного вмешательства, выказывать недоверие новым методикам и пр.
В основе амбивалентного поведения государственных структур лежит поиск компромисса между двумя противоречиями:
- необходимость поддержания здоровья населения в условиях ограничения его стоимости;
- предоставление доступных медицинских услуг работающим гражданам и тем, кто ещё или уже не принадлежит к этой части населения.
Право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантировано статьёй 41 Конституции Российской Федерации. Однако на деле тотальная нехватка средств превращает реализацию этого права в непростое дело. Этот фактор – дефицит финансов – существенно влияет на объёмы бесплатного медицинского обслуживания даже в развитых европейских странах.
Для российского здравоохранения нехватка средств на бесплатную медицинскую помощь обусловлена целым рядом причин:
- коррупция в сфере финансирования медицины;
- постоянное совершенствование правил формирования внебюджетных государственных фондов;
- проблемы в налоговом законодательстве;
- крен в сторону добровольного медицинского страхования.
Последние две причины рассмотрим боле подробно. Действующие правила по расчёту взносов во внебюджетные фонды не позволяют предпринимателям увеличивать заработную плату наемных работников. Это позволяет снизить себестоимость производства товара, выполнения работы или оказания услуги. Сокращение фонда оплаты труда неизбежно приводит к нарушению трудовых прав граждан. Очень многие из них, выполняя постоянную трудовую функцию, работают по гражданско-правовому договору. Если же с ними заключается трудовой договор, то в качестве оклада фигурирует минимальный размер, а все остальное выплачивается в виде бонусов, премий и пр. Это приводит к отсутствию существенных социальных накоплений, позволяющих работнику воспользоваться бесплатной медицинской помощью в случае серьёзного заболевания.
Перекос в сторону добровольного медицинского страхования в скором времени приведёт к тому, что бесплатно будет оказываться только скорая помощь. В конечном итоге это приведёт к возрастанию бюджетных затрат. Например, оказав скорые реанимационные мероприятия, больного отпускают без долечивания. Вскоре приступ повторяется, вновь применяются дорогостоящие реанимационные мероприятия и т.д. Тогда как своевременно оказанное консервативное лечение снижает затраты государства. Поэтому проводя в очередной раз реформу системы предоставления медицинской помощи, следует на законодательном уровне закрепить категории лиц, которым медицинская помощь будет предоставлена в полном объёме в рамках социального страхования.
Не лишена дефектов и сама система добровольного медицинского страхования. Так, зачастую больным назначаются ненужные диагностические процедуры и исследования либо в счёте указываются процедуры, лекарства, оперативные манипуляции, которых в действительности не было. Застрахованные лица помещаются в условия уровнем ниже, чем предусмотрено страховкой. Всё это позволяет высвободить дополнительные ресурсы на оказание медицинских услуг другим лицам сверх квоты за дополнительную плату. Сокращая бремя расходов, государство исключает ряд заболеваний из перечня нозологий, лечение которых дополняется льготными или бесплатными лекарственными средствами. Идя навстречу фармацевтическим компаниям, государственные структуры переводят рецептурные препараты в разряд ОТС, что также перекладывает затраты на плечи самого пациента.
С другой стороны, получатели бесплатной медицинской помощи зачастую стремятся получить на безвозмездной основе и средства дополнительной терапии, которая не всегда показана. Известно, что они проявляют склонность затягивать обращение к врачу или невнимательно относятся к своему заболеванию, нарушая режим и пр.
Фармацевты и провизоры выступают как представители торговых организаций, а значит, напрямую заинтересованы в увеличении объёмов продаж, зависящих от оптимальности ассортимента конкретной аптеки. Оптимальный ассортимент составляют хорошо продаваемые продукты фармацевтического производства. Это те лекарственные средства, которые получили широкую известность на стадии клинических испытаний или грамотно разрекламированы. Основанием же зачастую выступает не уникальность свойств, а масштабность исследований или величина затрат на рекламу.
Поэтому аптечный ассортимент представлен не самыми активными, не самыми безопасными и более дорогими лекарственными препаратами. Провизор обладает правом консультирования клиентов, если они обратились с просьбой напрямую или своим видом дали это понять (например, надолго задержавшись у прилавка с определённой группой препаратов). Если это средства из разряда ОТС, то провизор может прямо рекомендовать тот продукт, который ему кажется более подходящим. Как правило, оно же оказывается и более дорогостоящим как более качественное или более активное. Если приходится учитывать индивидуальные особенности клиента (сопутствующие заболевания, непереносимость отдельных веществ и пр.), то опять в фаворе оказывается более дорогостоящий препарат. Просто на его клинические испытания было потрачено больше средств, что позволило более тщательно изучить его свойства, отраженные в инструкции по применению. Если же речь идет о рецептурном препарате, то в случае его отсутствия провизор вправе порекомендовать замену, основываясь на собственных предпочтениях. Ориентация на дорогой препарат будет обоснована его высоким качеством и пр.
Для производителя главной целью выступает объём продаж, обеспечивающий высокую прибыль. Поэтому его интересуют товары, обеспечивающие уровень спроса, а не излечивающие заболевание. Рентабельность фармацевтического продукта оценивается с точки зрения высокой оптимальной дозы при максимальной длительности курса лечения. Рассмотрим это на примере гипотетического вещества, активность которого позволяет эффективно справляться с патологией №1 и №2. В арсенале производителя есть уникальный механизм манипулирования заявленными свойствами препарата – клинические испытания. Предположим, что в случае с патологией №1 курс лечения дольше и оптимальная доза выше. В этом случае клинические испытания будут проводиться применительно к патологии №1, результаты будут отражены в инструкции по применению. Поэтому никто не может назначить это препарат для лечения патологии №2 даже при всех очевидных возможностях лекарства. Далее фирма-производитель проводит клинические испытания для патологии №2, только при этом меняет название средства, его лекарственную форму или создаёт более чистую субстанцию, что приводит к удорожанию самого препарата. Теперь в обороте два препарата из одного вещества, но их рентабельность будет примерно одинаковой: у первого – за счёт длительного курса в высоких дозах, у второго – за счёт использования более дорогой лекарственной формы.